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　　某药厂，生产大容量注射剂。一日，有人举报：该企业为提高产品成品收率，人为降低灯检机的灵敏度，使灯检合格品变多。

　　当地药品监管部门接到投诉举报，立即派出检查组前往该企业，进行有因检查。检查人员现场初步查看，发现有以下问题：

　　1. 现场没有可见异物超标的样品，做不了验证。

　　2. 根据数据显示，说误差在2%以内，而且还没有不同灵敏度的数据。

　　3. 每个摄像头都有不同的程序，好几个版本号，初步怀疑不同版本号的程序，灵敏度不同，但还不是很清楚。

根据现场发现的问题，铧犁社微信群进行了讨论，给出两方面建议：

　　第一，查看当时工艺验证批记录的三批收率，再看最近的收率，最后查看产品质量回顾中收率的转折点，查转折点附近的变化。

　　第二，这么关键的数据应该有验证支持，有受控文件来规定差数，比对当时验证是参数和现在的参数差异。

　　统计成品收,率，做折线图，如有突增，找拐点批，在plc上查这一批的参数设定。

　　另外，从最后一张照片看探头tv4, tv5, tv6的软件版本号是8开头的，再看英文后面好像只有这三个探头是看粒子的，其他几个探头版本号都是7开头，感觉异常。查下当时验证和安装是这几个探头的版本号。为什么发生了变化，是否有变更支持。

　　随后，检查人员想查设备说明书，查看人员权限的规定，因为企业提交的说明书缺少了权限这一章节，在检查员再三追问下，企业磨蹭了半个钟头，提交了一个英文版的。由此处猜想：中间可能改过，否则为何如此在意这个点？

　　1）看当时的验证记录，记录的验证程序是什么，如果没有记录验证过程是一个缺陷。如果有且一致，需要结合看实质缺陷证据。可能验证不充分。如果有但不一致，需查看变更管理。如果有变更，但未重新验证，属验证缺陷。如果没有变更，就应该是变更管理缺陷。

　　2）如果变更和验证均没有记录。需查看系统日志或程序变更版本如果系统内只有一个版本则验证缺陷，如果不同时间有不同版本，则变更和验证双缺陷。大容量灯检工序涉及用药安全性，验证不充分是严重缺陷。

　　3）查新机到厂时的验证资料，肯定做了不同灵敏度的验证，最后企业确定某一参数的灵敏度是该产品的生产运行数据，再看历年运行是否按验证时的数据进行生产的，同时每年设备的定期点检是否做了，确认机器运行参数和设备本身是否偏离，还可以查看程序调用的操作要求和操作人员权限，查看操作人员是否可以随意调用和修改。

事后再谈一点其他的看法：

　　第一，灯检机的灵敏度降低，有可能并非是为了提高合格率，而是降低二次灯检的人工，因为灵敏度高的，有可能把一些不是缺陷的也检出来了。这点，通过工艺验证未必看的出来。如果是自动包装，有可能会出现某个时间段的包装时间比其他长。

　　第二，企业不愿意提供权限，很 有可能是企业做了二次灯检，二次灯检的时候修改了灵敏度造成。而且，就算修改了参数，补充一个验证，证明在该条件下，一样能够检出缺陷品不就好了，有必要偷偷做么？所以，真的不太理解这家质量人员怎么考虑的。如果仅仅是为了提高收率，这种做法只能叫做匪夷所思，而且明明可以去合法固化的操作。是每批调整灵敏度难？还是验证的时候处理难？两者之间，显而易见么。

　　在本次飞检案例，其实灯检机只是一部分，最终指向是可见异物异常升高，产生可见异物的环节很多，过程控制不住，就从灯检下手，真的有风险!

　　可见异物解决是个系统问题，如产品特性（蛋白，不稳定，粘稠度高），原料辅料本身引入，瓶子胶塞本身质量，之间相容性稳定性；设备带入异物，从洗瓶、烘箱、灌装 、垫圈磨损件、冻干等，破瓶砸瓶引入，长期相容性的剥片，ab级环境系统保障，分装器具胶管过滤器清洗程度，人员更衣手套携带及不规范操作，高效微漏等方方面面，应该有系统回顾和数据统计分析、趋势预警，任何偏离都应仔细认真排查，系统解决。